ריקי לוי דינר

ריקי לוי דינר

טור אישי על הורות, זהות, נשיות, וכל מה שנוגע בבטן הרכה שלנו.

לכניסה



עוד באו-מאמא


על פגים, סיכויי הישרדות, ודילמות רפואיות ומוסריות
חידושים טכנולוגיים הביאו לעלייה במספר לידות פגים, המיוחסת בעיקר לירידה בתמותת פגים בשל איכות הטיפול ביחידות טיפול נמרץ, הכשרת כוח אדם מיומן, שיפורים טכנולוגיים ומתן טיפולים תרופתיים חדשניים. האם יש לטפל בפגים גם אם ברור כי הם יסבלו כל חייהם מנכויות ומלקויות קשות? האם החברה לא לוקחת על עצמה אחריות גדולה מדי והאם לא צריך להביא בחשבון גם את המחיר הכלכלי של טיפול בפג עם ההשלכות לעתיד?
פרופ' גידי פרת

מדליין מאן החלה השנה את לימודיה בבית הספר התיכון. בבית הספר היסודי היא הייתה תלמידה מצטיינת. היא נהנית לגלוש באינטרנט, לנגן בכינור ולרכוב על סוסים. יום הולדתה ה- 15 של נערה בריטית רגילה למדי זו עורר עניין בעולם הרפואה, משום שמדליין היא התינוקת במשקל הנמוך ביותר ששרדה אי פעם. היא נולדה בשבוע ה26- להריון ושקלה רק 280 גרם. ייתכן מאוד שבקרוב היא תאבד את הכתר. הטכנולוגיה המתקדמת מאפשרת לרופאים להציל את חייהם של תינוקות צעירים וצנומים יותר ויותר, הנולדים טרם זמנם. אך למרבה הצער, מאן אינה דוגמה מייצגת.


מחקר שממצאיו הוצגו בשנת 2000, בכנס של אפידמיולוגים מרחבי אירופה, התמקד בבעיות ההתפתחות וההתנהגות ארוכות הטווח הצפויות לתינוקות אלה. המחקר עקב אחרי התפתחותם של 308 ילדים בריטים שנולדו ב- 1995 ,לפחות 15 שבועות לפני זמנם. מחקר זה הוא נגזרת של המחקר שעוקב אחרי התפתחות ילדים שנולדו בבריטניה ובאירלנד לפני השבוע ה-26 להריון. מקצת מהחוקרים שיערו כי ליקויים נוירולוגיים יתגלו אצל ילדים אלה, אך התברר כי דווקא בעיות לימודים וקשב היו שכיחות יותר. בעיות אלו היו חריפות במיוחד אצל התינוקות שנולדו בשבוע ה-22  להריון האם. עוד התברר כי הבנים סבלו מבעיות אלו יותר מהבנות. הילדים נבדקו כשהיו בני שנתיים וחצי. 50 אחוז מהם היו בריאים. ל- 25 אחוז היו מגבלות חמורות ובהן שיתוק מוחין.


ל-25 אחוז אובחנו בעיות אחרות. שיעור לא מבוטל מבין הילדים סבלו מבעיות כגון אסתמה ואצל רבים התגלו בעיות התנהגות, בעיקר כאלו הקשורות לקשב.


שנתיים וחצי מאוחר יותר, כשהגיעו הילדים לגיל שבין חמש וחצי לשש, הם נבדקו שוב. בגיל זה נבחנו, פרמטרים כמו: רמת המשכל, ההבנה, כישורי השפה והזיכרון. במקביל נבדקה קבוצת ביקורת של ילדים שנולדו בתום הריון מלא. התברר כי כ-40 אחוז מבין הילדים שנולדו טרם זמנם מתקשים בתחומים שנבדקו, זאת לעומת כשני אחוזים בקבוצת הביקורת. בעבודת המשך שפורסמה בשנת 2005 הראו המחברים כי בין השורדים היו 41 אחוז שסבלו מפגיעה קוגניטיבית! אחד מראשי המחקר, פרופ' דיטר וולק, אפידמיולוג ופסיכולוג מאוניברסיטת הרטפורדשייר, אומר כי הממצאים מעלים שאלות בדבר איכות חייהם של ילדים אלה.


הישרדות תינוקות שנולדו בשבועות מוקדמים להריון היא מסיפורי ההצלחה של הרפואה, אבל הילדים השורדים נאלצים להתמודד עם בעיות קשות במשך שנים. כתבת תכנית הטלוויזיה הבריטית "פנורמה" דיווחה כי מקצת מהורי הילדים אמרו ש"היו זמנים שהם תהו אם לא היה עדיף להניח לילדם למות".


חידושים טכנולוגיים הביאו לעלייה במספר לידות פגים, המיוחסת בעיקר לירידה בתמותת פגים בשל איכות הטיפול ביחידות טיפול נמרץ בפגים, הכשרת כוח אדם מיומן, שיפורים טכנולוגיים ומתן טיפולים תרופתיים חדשניים, למשל סורפקטנט. במקביל לירידה בשיעור התמותה, חלה לעלייה בטיפולי פוריות שהביאה בעקבותיה לעלייה במספר ההריונות מרובי עוברים, שבהם עולה הסיכון ללידת פגים. תהליכים אלה משקפים מגמה כלל עולמית המתרחשת גם במדינת ישראל. ההנחה כי משקלי היילודים ימשיכו לרדת וכי מספר הפגים הנולדים ושורדים יגדל וילך נתמכת בנתונים המופיעים בספרות המקצועית.


שינויים אלה העלו לדיון חוזרים את השאלה של טיפול ביילודים בגבול החיות. כיום עובר בשבוע ה-22  עדיין איננו בר חיות וסיכוייו לשרוד אפסיים. בין השבוע ה-22 לשבוע ה-25 יש טווח של חוסר בהירות הן ביחס לאפשרות הטיפול והן באשר לסיכויי ההצלחה של הטיפול. לעומת זאת, בשבוע ה- 25 בעזרת טיפול מתאים, סיכויי הפג לשרוד הם גבוהים ביותר.
שאלת הטיפול עולה לדיון ביתר שאת, כיוון שפגות מהווה גורם עיקרי לתמותה וליותר
מ-50 אחוז ממקרי התחלואה ארוכת הטווח ביילודים, הכוללת נכויות נוירולוגיות עקב פגיעה במערכת העצבים המרכזית ובעקבותיה סיבוכים כגון שיתוק מוחין, עיוורון, חירשות ופיגור שכלי.


לשמר את העובר בכל מחיר?


בעת לידת התינוק בגבול החיות, על המערכת המטפלת, ההורים והחברה להחליט על דרך הטיפול. קיימות שתי גישות טיפוליות מנוגדות זו לזו: האחת קובעת כי יש לשמר את העובר בחיים ולנסות לתמוך בו עד שמערכותיו יצליחו לתמוך בו בעצמן. הגישה האחרת גורסת מתן טיפול תומך אשר ימנע מהתינוק סבל עד לפטירתו. גישות אלו מעוררות דילמות מרובות משפטיות, אתיות ורפואיות: מהו הגבול המינימלי להענקת הטיפול? האם חובה לתת טיפול בכל לידת חי?


גישת ההלכה - בתקופת בית שני, המשנה, התלמוד והראשונים, רווחה קביעה רפואית כי הרוב המכריע של ולדות הנולדים בחודש השמיני אינם מתקיימים, בניגוד לנולדים במועדם או הנולדים בחודש השביעי. הוסכם כמעט ללא עוררין שסיכויי הקיום של בן שבעה עולים על סיכוייו הזניחים של בן שמונה. הפרדוקס ההגיוני, הנובע מסיכויים טובים יותר לעובר צעיר יותר, הזמין תיאוריות שונות להסבר התופעה. "בן שמונה" מתואר במשנה ובתלמוד בוולדות אדם ובהמה. מדובר ב"נפל", כלומר ולד הנולד קודם זמנו כשקיימת ודאות רפואית של מותו הקרוב. מצב מיוחד זה של יצור אנושי שאינו בר קיימא מרגע היוולדו ("לא הייתה לו שעת הכושר"), ואשר לידתו המוקדמת מביאה להגדרתו כמין מיוחד, יוצר מהות הלכתית ייחודית: למרות מצבו הפיזיולוגי (הזמני) החי, נושם, מתנועע ובעל מחזור דם מתפקד, הרי מבחינה הלכתית מוגדר הנפל כגוף דומם, כאבן עם כל המשמעויות הנובעות מכך. הרמב"ם פוסק: "מי שנולד בחודש השמיני, אם היה שלם בשערו ובציפורניו, הרי זה ולד שלם, ובן שבעה הוא אלא שנשתהה... מי שנולד בחודש השביעי לעיבורו אם נולד שלם, הרי זה ולד של קיימא...". בזמננו, כשבני שמונה רבים מאריכים ימים, יש להתייחס אליהם כאל ספק בני קיימא ולטפל בהם בשבת כבחול, כל שיש תקווה שיוכלו לחיות אפילו חיי שעה בלבד (מקור: אסיא מה-מו (יב, א-ב), טבת תשמ"ט, עמ' 96-92).


גישות רפואיות - פרופ' ג'ון לנטוס מהיחידה לאתיקה רפואית מציע כי מאחר שהרופאים הגדירו מחדש את מושג ה"חיות" (Viability) לאור היכולות הטכנולוגיות החדשות, עליהם להתייחס מחדש גם ושגים "הורות", "מחויבות המשפחה" ו"אחריות הקהילה" לילדים שבהם מחליטים לטפל. על הרופאים לשקול את השלכות הטיפול על תחומים רחבים של החיים ולהתאים את גישתם למצב החברתי. התוצאה של גישה זו היא שגם האחריות לתוצאות החברתיות של ההחלטה האם לטפל מועמסת על כתפי הרופאים. קיימות מספר גישות רפואיות ואתיות שונות לגבי מתן טיפול ביילודים בגבול החיות:


טיפול בכל מקרה - גישה זו דוגלת בטיפול מלא בכל היילודים ברי החיות עד למצב שבו ברור שהתינוק לא ישרוד. הגישה נתמכת באפשרות שבמקרה של מום קשה, ניתן יהיה להפסיק את הטיפול. הנחה זו מקלה על הרופאים ומאפשרת להתחיל בטיפול מיד עם הלידה ובכל מקרה. הקושי בגישה זו נובע ממצב שבו קיים איסור להפסיק טיפול ובמקרה שמתגלה פגיעה קשה, מסתבר בדיעבד שמוטב היה לולא ניתן הטיפול.


גישה סטטיסטית - גישה זו גורסת שיש להתחיל בטיפול רק בתינוקות שלגביהם יש סיכוי סביר לתוצאה טובה. הבעיה בגישה זו היא שייתכן שלא יינתן טיפול לתינוק שיכול היה לשרוד במצב תקין.


גישה אינדיבידואלית - גישה זו מחזיקה בטובת הילד והמשפחה וגורסת כי במקרים גבוליים יש לקיים דיון בין צוות המחלקה והמשפחה לפני קבלת ההחלטה. החלטה נקבעת באופן פרטני בשיתוף בין הצוות והמשפחה. במידה שהתינוק נולד במצב טוב יותר מהצפוי, הצוות יתחיל בטיפול, אפילו אם ההחלטה המקדימה הייתה לא לטפל. מאידך, אם היילוד טופל ומתברר שמתפתח מום קשה, קיימת אפשרות להפסיק את הטיפול לאחר דיון נוסף בין הצוות לבין המשפחה ומתוך הסכמה. גישה זו מעוררת את השאלה אם האוטונומיה של ההורים לקבל החלטות עבור היילוד זהה לאוטונומיה של אדם עם עצמו.


הניסיון הבינלאומי


בשנת 1987 הציעו מורטון וחבריו באוסטרליה שיינתן טיפול רק ליילודים שנולדו מהשבוע ה- 27 ואילך ולא ניתן להצדיק טיפול ביילודים שנולדו לפני שבוע ה-25. תחום הביניים נשאר "אפור".
ב-1991 חוקק ביפן חוק שהוריד את גיל הטיפול ביילודים מהשבוע ה-24 לשבוע ה- 22. כתוצאה משינוי זה יש היום ביפן תינוקות רבים אשר שרדו, אך בשל מומיהם הקשים הם מחוברים למכשירי הנשמה במשך שנים.
בקנדה, הוציא איגוד רופאי ילדים והגניקולוגים מסמך הנחיות קליניות לגבי לידה מוקדמת: בלידה בשבוע ה-22, ההחלטה להתערב בלידה מבוססת על בריאות היולדת ועבור התינוק מומלץ טיפול תומך בלבד, בהסכמת ההורים. בשבועות ה-24 וה-23החלטות לטיפול אינטנסיבי ביילוד מתקבלות תוך דיון עם ההורים ובתיאום עימם. ההחלטה מתקבלת לפני הלידה, אך נדרשת גמישות לפי מצב היילוד בלידה. החל מהשבוע ה-25-26 יש לנסות ולתת לכל היילודים טיפול אינטנסיבי, אך גם טיפול במצב שכזה ניתן באופן גמיש ובהתאם למצב התינוק. מסמך זה אושרר מחדש בשנת 2000.
בארה"ב, הגדירה קבוצה בינלאומית קווים מנחים להחייאת יילודים ודנה בשאלת מתן הטיפול במצבים שונים. קבוצה זו הגיעה לקונצנזוס, לפיו מותר וראוי שלא להתחיל טיפול החייאה בחדר לידה לפני השבוע ה-23 או במשקל של פחות מ-400 גרם. אוניברסיטת ליידן בהולנד, בעקבות ניסיון מצטבר, הוציאה הנחיה שלא להציע טיפול אינטנסיבי מיד לאחר הלידה לתינוקות שנולדו מתחת לשבוע ה-25 .


הנוהג בישראל


כיום אין אחידות דעים בין רופאים בארץ באשר לאופן ההחלטה בנוגע לגבול הטיפול בילודים. מוסכם על הגניקולוגים והניאונטולוגים כי לרופא המיילד שיקול דעת באם לקרוא לרופא ניאונטולוג. ההחלטה היא החלטה קלינית פרטנית המתקבלת לאחר דיון בצוות הרפואי הפועל במסגרת של כללים מנחים, שעיקרם הם:
בשבוע ה-22 ,המיילד לא קורא לרופא. בשבוע ה- 23 ,מבחינה סטטיסטית אין הרבה סיכוי שיילוד בגיל כזה ישרוד וסביר להניח שאם ישרוד יהיה פגוע, אבל אם ההורים מבקשים לבצע טיפול, הרופאים יכבדו את רצונם. החל מהשבוע ה-24 חייבים הגניקולוגים לקרוא לניאונטולוג. אם ההורים לא רוצים טיפול אינטנסיבי, הטיפול לא יינתן בדרך כלל בניגוד לרצון ההורים, אלא במידה שייוולד תינוק המראה סימני חיוניות.


קיימות שתי גישות שונות הנהוגות בשני בתי חולים בארץ. ההבדל בין המודלים הוא בטיפול הראשוני בחדר לידה: המודל הראשון גורס שאפשר להימנע מטיפול מראש, לאור רצון ההורים. על פי גישה זו, נערכת שיחה מקדימה עם ההורים עוד טרם הלידה והצוות מברר את ההיסטוריה המשפחתית, מברר את רצון ההורים ומסביר את משמעות ההחלטות הטיפוליות השונות לאור בירור זה. בהמשך מוענק הטיפול אלא אם כן מצב היילוד קשה וגבולי מבחינה סטטיסטית. במצב כזה מבררים הרופאים, שוב, את רצון ההורים.


מודל הטיפול השני קובע שכל היילודים מטופלים מראש ורק לאחר בירור מצב היילוד, ובנקודה זו נכנס רצון ההורים לתמונה. לפי גישה זו, קוראים לניאונטולוג בכל מקרה שבו נולד תינוק בשבוע ה-23 להריון ומעלה. התינוק מטופל אם הוא בר חיות, כאשר גבול החיות נקבע לאור התגובה להחייאה. אם מתברר כי היילוד פגוע, מתקבלת החלטה משותפת של ההורים והצוות הרפואי. אם מוחלט להפסיק טיפול אינטנסיבי, היילוד ימשיך לקבל טיפול תומך בלבד.


הבעיה הנובעת מטיפול כזה היא בעיית הפסקת הטיפול האינטנסיבי, מפני שהחוק כיום אינו מאפשר הפסקת טיפול. בפועל, כפי שהעיד מנהל מחלקת יילודים, בארץ לא מפסיקים טיפול והחייאה גם בשלבים מוקדמים. הבעיה היא כאשר ניתן טיפול במצב שאינו חד משמעי, היילוד מתגלה כבעל מום וקיים לחץ מצד ההורים להפסיק טיפול. קביעה של גבולות נוקשים בעניין זה היא מסוכנת ולכן יש לאפשר שיקול דעת לרופא בהתאם למצב התינוק.


מי מחליט?


שלושה גורמים מעורבים בהחלטות הנוגעות למתן טיפול אינטנסיבי: הצוות הרפואי, ההורים והחברה.


הצוות הרפואי - הרופאים מחויבים לטובת החולה (כלומר היילוד). קיימת עמדה הגורסת שהרופא אינו צריך להיות בעל הסמכות בקבלת ההחלטה, מאחר שלא הוא יגדל את הילד ולא הוא יתמודד עם תוצאותיה. על פי עמדה זו, תפקידו של הרופא מתמצה במתן אינפורמציה לגבי אפשרויות שונות והשלכותיהן. הרופא מחויב משפטית ואתית כלפי הפציינט שלו ולכן הוא חייב לפעול לטובת היילוד. הסכנה בקביעת הוראות נוקשות היא שאם יינתן טיפול לתינוק בר חיות נגד רצון ההורים, הרופא עלול להיחשף לתביעה של הולדה בעוולה.


החברה - לטיפול בפגים השלכות מרחיקות לכת מבחינה חברתית ואף כלכלית. שאלת קביעת הגבול היא תלויית תרבות וזמן וקשה לחתוך בעניין זה. בחברות שונות קיימים נתונים שונים, מצב הטכנולוגיה שונה והערכים המוסריים שונים. למרות ההשלכות הכלכליות כבדות המשקל של ההחלטה לטפל (עלות הטיפול בפג עצמו וכן עלויות גבוהות של הטיפול בנכויות ובמחלות של היילוד ששרד, שהן לעתים קרובות תוצאה של המצב בתחילת החיים), חשוב להיות ערים לסכנת המדרון החלקלק.
בעניין המדרון החלקלק הובעה הטענה שההקשר המדובר הוא תמיד הקשר שלילי ויש לשקול גם כיוון חיובי של התפתחות פרקטיקה רפואית שתאפשר אט אט הבטחת חיים גם של תינוקות קטינים ביותר. אמנם כיום ניתן לומר שטיפול בתינוק שנולד מאוד מוקדם הוא בבחינת ניסוי, אך לא במובן השלילי של המילה. אם בעבר היו מחליטים לא לטפל בשבוע X, לא היו מגיעים גם למצב הקיים כיום. בכל מקרה מוסכם כי גם אם מדובר בניסוי, מדובר בהצלת חיים אשר אינה יכולה להיתפש כדבר שלילי.
מצד שני, מתן טיפול אינו מבטיח בהכרח כי היילוד יבריא. בטווח הארוך קיימות פגיעות מוטוריות רבות ויש חשש כי תינוקות פגועים יהוו נטל כבד על מערכת הבריאות. נטען כי "הישרדות" נתפשת כהישרדות של ילד בריא, להבדיל ממצב שבו הילד נשאר בחיים כשהוא סובל ממומים וממוגבלויות. על החברה להביא בחשבון את המשמעות להמשך חייו של היילוד, הן מבחינה חברתית והן מבחינה משפחתית. זכורה לכל שביתת הנכים ששיקפה עמדה חברתית שאינה מביעה סולידריות רבה כלפי מוגבלים. קביעה חברתית המגנה הפסקת טיפול משפיעה על חייהן של אותן משפחות בעתיד, במקום שבו לא בהכרח תינתן רמה מספקת של תמיכה חברתית.


ההורים - האם להורה יש סמכות להחליט בנוגע לילדו באותה מידה שבה יש לו הסמכות להחליט בנוגע לעצמו? מהי הסכמה מודעת בהקשר כזה? האם ניתן להסביר להורים את משמעות ההחלטה ותוצאותיה? האם ההורים מודעים למשמעות החלטתם? האם גם לחברה יש זכות להתערב בהחלטה? האם יש להורים זכות לסרב להחייאה או לדרוש אותה?
ההורים הם בעלי זכויות בעניין הטיפול הרפואי לאור השפעת הבחירה על חייהם ומתוקף היותם אפוטרופוסים טבעיים של היילוד. מבחינה אתית, יש להשאיר את ההחלטה בידי ההורים בשל ההשלכות של ההחלטה על חייהם. מאחר שהם יהיו אלה שיישאו בעול וכיוון שגורמים אחרים לא יכולים להצדיק קביעה שכזו המשליכה על אחר, יש לתת משקל גבוה לרצון ההורים אל מול החלטת כל גורם אחר שיחליט בניגוד לדעתם. קיימת הסכמה כי יש חובה לעזור להורים ולהפוך זאת להחלטה משותפת שלהם עם הצוות הרפואי. לשם כך יש להקים מעין פורום אתי-חברתי שבו ילובן המקרה הספציפי עם גניקולוגים, מיילדים וניאונטולוגים, תוך הסכמה עם ההורים.
עם זאת, יש לבדוק מהם הגבולות להחלטה המתקבלת בידי ההורים והאם זכות ההורה היא מוחלטת. כאשר הסירוב לטיפול נעשה בניגוד לשיקול דעתו של הרופא, מתעוררת בעיה אתית, שכן לרופא זכות שלא לפעול בניגוד למצפונו. הורים שתבעו את הצוות הרפואי על כך שטיפל ביילוד בניגוד לבקשתם זכו בבית משפט בארה"ב, אך בית המשפט העליון הפך את ההחלטה.
בפועל, כיום אין מפסיקים טיפול ללא התייעצות עם ההורים והרופאים משתדלים להתאים את מעשיהם לרצון ההורים.


בעיה מוסרית


הדילמה המוסרית מתעוררת במצב שבו ניתן להשאיר את היילוד בחיים אך סביר להניח שהוא יסבול ממוגבלות קשה בהמשך חייו. זוהי הדילמה שבין הערך של "קדושת החיים" לבין הערך של "איכות החיים". דילמה זו משקפת שתי פרשנויות שונות של הערך הידוע באתיקה רפואית של "עשיית טוב": האם עשיית טוב משמעותה הצלת חיי היילוד או שמא משמעותה לתת לו למות ללא סבל על מנת למנוע ממנו חיים של סבל בעתיד?
היבט נוסף של הדיון האתי נוגע לאוטונומיה של הרופא המטפל: יש לכבד את זכותו של הרופא שלא לפעול בניגוד למצפונו, גם כאשר מצפונו מורה לו לפעול בניגוד לרצון ההורים. במקרים כאלה של התנגשות, מקובל בדרך כלל להפנות את המשפחה לרופא אחר, המסוגל לפעול בהתאם לרצון ההורים וגם על פי מצפונו.


בעיות משפטיות


הנושא מעורר שאלות משפטיות שאין עליהן תשובה ברורה. קיים חשש של העמדת רופא לדין על הריגה אם לא יטפל או שיפסיק טיפול. בד בבד מתעוררת השאלה האם רופא שמציל תינוק עם מום קשה יכול להיתבע על ידי ההורים על "חיים בעוולה". מחקר שבו שאלו אנשים החיים עם מוגבלויות, כיצד הם מעריכים את איכות חייהם, בדק את הנושא. המשתתפים במחקר העידו על עצמם שלמרות הפגיעות הקשות, הם אינם מצטערים על כך שהם חיים. מחקר נוסף העורך מעקב אחרי פגים ואיכות חייהם, מראה שגם אלה שגדלו עם פגיעה מעריכים את חייהם כראויים. מחקר נוסף, שנערך בארה"ב, הראה כי בני אדם בדרך כלל מקנים ערך גבוה יותר לחייהם שלהם מאשר לחייהם של אחרים הנמצאים באותו מצב. תוצאות אלו מחריפות את הדילמה: הן מראות שהעילה של "חיים בעוולה" היא בעייתית. לכאורה, לא ניתן להשוות קיום עם אי קיום ולשאול אדם אם עדיף היה לו שלא היה נולד. עם זאת, התוצאות מראות שלמרות הסבל והמוגבלות שגורמים המומים, דאגה וטיפול ראוי יכולים להוות פיצוי ואיכות החיים אינה מוערכת בהכרח כירודה על ידי האדם עצמו. לכן, חשוב לראות את שני צידי המטבע. זה שהאינסטינקט האנושי הוא לחיות, זו עוד סיבה לטפל ולא "הצד השני של המטבע". כלומר, זה שאנשים אומרים שהם שמחים להיות בחיים לא הופך פחות אמין או פחות בעל משקל בגלל שיש להם "אינסטינקט" לחיות.


נשאלת השאלה האם דרוש חוק בעניין הטיפול ביילודים בגבול החיות. המקובל היום הוא שלא מפסיקים טיפול שניתן ונוהגים להתייעץ עם ההורים. אולם, החוק מקשה בכך שלא קיימת אפשרות להפסיק טיפול החייאה שהחל לאחר הערכה מחודשת של המצב הרפואי. מחד גיסא, לאור נתוני תועלת הטיפול ביילודים קטנים, נשאלת השאלה מדוע לא מתקבלת החלטה לאי מתן טיפול באותם מקרים שהוכחו סטטיסטית כלא יעילים? במקרים כאלה נראה כי גם מבחינה חברתית אין טעם להתעקש על המשך החייאה. מאידך גיסא, מתעורר חשש שרופאים לא יתחילו בטיפול באותם מקרים של ספק בהם הם חוששים שלא ניתן יהיה להפסיקם. לפיכך, מתעורר צורך לקבוע קווים מנחים.


פתרון אפשרי - הפחתת שיעור הלידות המוקדמות


במדינת ישראל, אחוז התינוקות הנולדים במשקל נמוך (פחות מ-2,500) עולה באחוז אחד בכל עשור בגלל טיפולי הפוריות השכיחים כל כך. עם זאת, למרות תרומתה של הטכנולוגיה להעלאת מספר הלידות בישראל, עדיין לא ניתן למנוע לידות מוקדמות, אשר חלקן נובעות מאותה טכנולוגיה עצמה (למשל, ריבוי עוברים). מנגד, יש לציין כי מספר התינוקות השורדים לאחר טיפול אינטנסיבי הולך ועולה. השיקולים המנחים בקביעת מדיניות אמורים להתייחס למטרה שאותה רוצים להשיג. התרופה הטובה ביותר והפתרון לדילמה תהיה מניעה של לידות מוקדמות. עם זאת קיימים מקרים שבהם יש לפרט מהו האינטרס כדי לא למנוע את הלידה המוקדמת. למשל, הורים עתידיים בגיל מבוגר שעברו טיפולי פוריות ומעדיפים הריון מרובה עוברים מלווה בלידת פגים, מאשר להסתכן באובדן ההריון על ידי פעולה של הפחתת עוברים. על החברה מוטלת האחריות להחליט על מדיניות בנושא זה.


המחיר הכלכלי


לא הזכרנו בדיון את המשמעויות הכלכליות הנובעות מלידות מוקדמות: טיפול בפגים גורם לעלייה ניכרת בשימוש במשאבי מערכת הבריאות, מערכת הרווחה והחינוך. ראויה לציון העובדה כי השיפורים הטכנולוגיים לא הביאו בעקבותיהם להתאמת תקני הרופאים, האחיות והצוות הפרא-רפואי בפגיות. שיעורי התגמול המרביים הניתנים על ידי שירותים באשפוז במדינת ישראל מוכתבים על ידי הממשלה, ובתגמול הכלכלי המשולם על ידי הביטוח הלאומי עבור לידה מובאת בחשבון השונות בין יולדת ליולדת. יש להביא בחשבון כי ההוצאה הלאומית לפגים היא רק חלק מההוצאה הלאומית לילדים, ויותר מכך, טיפולים יקרים בילדים הם לעתים קרובות מועילים יותר מטיפולים במבוגרים. יתר על כן, יש להביא בחשבון את תוחלת החיים והתרומה הצפויה לפגים בעתיד.


לסיכום, הגישה לטיפול ביילודים, שהשתנתה במהלך השנים מטיפול תומך "Hands off policy" לטיפול אקטיבי "All out rescue policy", מושפעת מגורמים רבים כמו רקע תרבותי, חברתי וכלכלי. שינויים אלה דורשים התמודדות עם השאלות המרכזיות של פגות בגבול החיות כגון התוצאים הרפואיים, ההשפעה החברתית והכלכלית של גבולות הטיפול הרפואי, המשמעויות האתיות, ההלכתיות, המוסריות והמשפטיות.


האם יש להיענות לבקשת הורים שלא לטפל בפג? הרש"ז אויערבאך זצ"ל טוען כי תינוק שנולד בגיל 24 שבועות, ולפי עדות הרופאים (לפי הידע הרפואי של אז), שיעור ההישרדות בחיים הוא פחות מעשרה אחוזים, "שמכיוון שלתינוק כזה אין חזקת חיים, התמותה היא כה גבוהה והעמל כה גדול, אין חיוב לטפל בתינוק כזה וגם אין לחלל עליו את השבת. אך אם בכל זאת רוצים לטפל בו, מותר".


לפי הרש"ז אויערבאך זצ"ל, ההחלטה אם לטפל בפג אם לאו תלויה בשאלה אם "רוצים" לטפל בו. הוא אינו דן בשאלה אם ראוי להתחשב ברצון ההורים ואינו מזכיר שיקולים אחרים שעשויים להשפיע על החלטה זו. לפיכך מתברר שיש צורך לבחון את רצון ההורים, את "טובת הפג", את המשאבים הדרושים, את החשש שהוראה שלא להציל פגים מסוימים עלולה לגרום לרופאים "שיזלזלו בטיפולו של תינוק אחר שיש לו סיכוי לחיות", וכל שיקול אחר לפי העניין.


יש מקרים שבהם יש לפג סיכוי של יותר מעשרה אחוזים לחיות אך קרוב לוודאי שאלה יהיו חיי צער וסבל בלתי פוסקים. האם אנחנו יכולים לקחת על עצמנו את ההתחייבות הזו?


באדיבות אתר דה מדיקל

להוסיף תגובה
שם
דואר אלקטרוני
נושא
תוכן
  • ואני חשבתי שכל הרופאים נשבעים בשבועת היפוקרטס אמא לפגית - - 8/12/2009 | 15:05
    • "האם יש לטפל בפגים גם אם ברור כי הם יסבלו כל חייהם מנכויות ומלקויות קשות? " אז למה לא לשאול על אותו משקל האם לטפל בילדים שנולדו בזמן אבל עם מומים/תסמונת דאון/אויטיזים וכו' וכו'. ?!?!?!? הרי ברור שגם הטיפול בהם מהווה נטל כלכלי כבד. כואב הלב שככה רופא בכיר והאתר שפירסם את הכתבה מעודדים לזילות בחיי אדם!
  • יעילות כלכלית וחיים הורה לפגים - 7/12/2009 | 16:28
    • כפי שכתב XXX - תחליף את הכותרת ותראה אילו תגובות תקבל. היעילות הכלכלית של להחזיק אדם לא בריא מהווה מדרון חלקלק, באם תיכנס למערכת השיקולים. קודם כל, למה להשקיע בתסמונת דאון או נכויות אחרות שעשויות להיגרם מלידה, ואותן ניתן לגלות כבר במהלך ההריון. שנית - אותם פגים בעלי סיכוי טוב לגדול, להתפתח, למצוא עבודה, לשלם מס הכנסה, לשרת בצבא ולתרום ליעילות המצרפית של המשק. אם אלך לשיטתך - צריך למנוע טיפול דווקא מאנשים מבוגרים שכבר לא מתפקדים טוב. הסבל שלהם נורא, אין סיכוי שהם יצליחו לתרום ליעילות השל המשק, והם באמת באמת סובלים. כזה בא ממנהל בי"ח לילדים - אני קצת מתחיל לפחד...
  • איזו התמודודת קשה רונית - - 31/3/2009 | 08:09
    • הבעיה כאן היא שבדרך כלל פגים נולדים אחרי הריון בסיכון לאמא שעברה טיפולי פוריות, כך שמבחינתה זה פג או לא להיות. מה אפשר להגיד לאמא כזאת?

כל תמונה היא סיפור 

*לכניסה לגלריות לחצו כאן

 

 

עוד באו-מאמא

 

ידיים, משפחה, ניוזלטר או-מאמא

ניוזלטר שבועי

אחת לשבוע מקבלים חברי מועדון O-mama ישירות לתיבת המייל שלהם, ניוז לטר הכולל מגוון תכנים בנושא משפחה והורות.

*ההרשמה חינם.

לכניסה לחצו כאן 

 

הרשמה לניוזלטר או-מאמא

שם פרטי
משפחה
דוא"ל
Powered by Artvision | Truppo Websites