שיקום רצפת האגן

דליפת שתן, המתבטאת באי שליטה, תכיפות ודחיפות במתן שתן הינה תופעה שכיחה, שממנה יסבלו כ- 30% מכלל הנשים במהלך חייהן,  בדרגות חומרה שונות.  2-5% מהנשים הצעירות שטרם הרו תסבולנה מהבעיה, בקרב בנות ה- 30-59 הבעיה נפוצה יותר (25%) ,ובגיל מבוגר יותר השכיחות נאמדת ב- 30%.

מה זה "דליפת שתן"? דליפת שתן היא מצב של איבוד שתן לא רצוני,הניתן להדגמה אובייקטיבית, כשמחצית מהנשים הסובלות מהבעיה,  מדווחות על בעיה היגיינית וחברתית הנלווית לתופעה. על רקע זה קיימת חשיבות גדולה הן בהעלאת הנושא למודעות ולשיח הציבורי, והן לטיפול מעשי בבעיה, שאמנם איננה מסכנת חיים אך היא בהחלט פוגמת באיכות חייה של הסובלות ממנה.

תת התמחות ברפואה, העוסקת באי- שליטה במתן שתן, בדחיפות, בתכיפות, בקשיים במתן שתן ובליקויי תפקוד רצפת האגן, נקראת אורו- גניקולוגיה. רופאים המתמחים באורו- גניקולוגיה ורצפת אגן מטפלים בצניחת איברי האגן, לרבות דופן הנרתיק האחורי והטיפול בפגיעה בספינקטר האנאלי, אך אי שליטה במתן שתן מהווה את עיקר העיסוק האורו- גניקולוגי.

במסגרת העיסוק של תת תחום זה נכללים הטיפול בדליפות שתן לסוגיהן, כשהעיקריות הן דליפת שתן בגין שלפוחית רגיזה או במאמץ. הטיפול בשלפוחית הרגיזה היא שמרנית ותרופתית, אך במקרים של דליפת שתן במאמץ, ניתן להיעזר גם בפתרון כירורגי.

מה זה "שלפוחית רגיזה"?השלפוחית הרגיזה מתכווצת באופן בלתי רצוני בעת שהיא מתמלאת בשתן, וגורמת דחיפות, תכיפות ודליפה. באופן נורמאלי, שלפוחית השתן מסוגלת לקלוט כ- 400-500 מ"ל שתן, אך השלפוחית הרגיזה מתכווצת גם כשיש פחות תכולה. ב- 90% מהמקרים, הסיבה להתכווצות זו לא ידועה, אך ב- 10% מהמקרים מדובר במחלה נוירולוגית. במקרים של שלפוחית רגיזה ניתן להיעזר בטיפול תרופתי הניתן דרך הפה, שמטרתו להרפות את שריר השלפוחית ולהפחית את ההתכווצויות התכופות הגורמות לדליפה.

דליפת שתן במאמץאיבוד שתן לא רצוני המתרחש בעקבות עלייה בלחץ התוך בטני, בעקבות צחוק, שיעול, מאמץ, תנועה פתאומית ועוד. קיימים אין ספור מחקרים סטטיסטים ואפידמיולוגים שמטרתם להגדיר את קבוצות הנשים שבהן ניתן לצפות להתפתחות דליפת שתן במאמץ, המפלחות את אוכלוסיית הנשים לפי גיל, מספר לידות, גזע, כריתת רחם, השמנת יתר, תנועתיות ירודה ועוד, אך השורה התחתונה היא שמרבית הנשים עשויות למצוא  את עצמן בלפחות אחת מן הקבוצות האלו.

דליפת שתן במאמץ נובעת משלוש סיבות עיקריות:

1) צניחה של צוואר שלפוחית השתן, אזור המעבר בין השלפוחית לשופכה, בעת עליית הלחץ התוך- בטני. צניחה זו למעשה מפעילה את כל הלחץ התוך בטני על השלפוחית, דבר היוצר דליפה של שתן.

2) צניחת איברים נוספים ברצפת האגן, או קריסה של הרצפה כולה. הנרתיק והרחם מקובעים לאגן הירכיים באמצעות רקמות חיבור היוצרות מעטפת חזקה סביב דפנות הנרתיק. כאשר שרירי רצפת האגן מתרופפים ונחלשים, איברי האגן עשויים לשקוע ולנוע כלפי מטה, ולצנוח ממקומם הטבעי לכיוון פתח הנרתיק, ולעיתים אף לבלוט מחוצה לו. כך למעשה נגרם נזק גם לשלפוחית השתן (הגובלת בדופן הקדמית של הנרתיק) והרקטום (הצמוד לדופן האחורית של הנרתיק). צניחת איברי האגן היא מצב נפוץ מאד, במיוחד בנשים מבוגרות יותר, כשלמעשה עד גיל 80, יותר מ- 10% מכלל הנשים יזדקקו לניתוח תיקון צניחת איברי האגן.  בעבר, הניתוח המקובל להרמת איברים שצנחו התבסס על הרמת השלפוחית והוצאת הרחם, מהלך שהינו בעייתי בקרב נשים צעירות ובעל משמעויות רגשיות עבור אחרות.

3) פגיעה במנגנון הסוגר של השופכה. במצב זה הלחץ בשופכה במנוחה הוא נמוך, ומופיעה דליפת שתן בכל מאמץ ולו הקל ביותר. 

הגורמים המסייעים להתפתחות דליפת שתן במאמץ הן לידות וגינליות של תינוקות גדולים הגורמות לנזק לרצפת האגן, הירידה ברמות האסטרוגן עם הכניסה לגיל המעבר, מצבי עליית לחץ תוך- בטני כרוני, גורמים תורשתיים וניתוחים קודמים באזור.

הטיפול השמרני, שיעילותו מוכחת רק במקרים של דליפת שתן קלה, מתבסס על תרגילי שרירי רצפת האגן לבד או בסיוע גירוי חשמלי והיזון חוזר- ביו פידבק, שימוש בחסמי שופכה, דוחקי שופכה, טיפולים משלימים וטיפולים תרופתיים היוצרים התכווצויות בשרירים המקיפים את השופכה. לאחרונה הוכנסה לשוק תרופה חדשה שתפקידה לחזק את העצבוב שיתפעל ויתחזק את הסוגר. החיסרון של תרופה זו היא שחייבים ליטול אותה באופן קבוע, והיא עלולה לגרום לתופעת לוואי.

פתרונות כירורגיים
אפשרויות הטיפול בדליפת שתן במאמץ בנשים הן רבות ומגוונות, אך לצערנו ההצלחה הטיפולית משתנה מאד בין גישה אחת לשנייה. לפיכך חשוב מאד להתאים את הטיפול הנכון לכל מטופלת, על פי חומרת בעייתה ועל פי מידת הסבל שהיא מסבה.  קיימות גישות רבות לתיאור הטיפולים הניתוחים, על פי דרך הגישה המשתנה, בטני, לדני או משולב. מטרת הניתוח משתנה על פי סוג הניתוח והגישה הניתוחית , אך הניתוחים מתחלקים לשתי קבוצות עיקריות- ניתוחי הרמה- שמטרתם להעלות את אזור צוואר שלפוחית השתן אל תחום מערכת הלחצים התוך בטנית, וניתוחי תמיכה, שמטרתם ליצור אזור תומך מתחת לאזור צוואר שלפוחית השתן או מתחת למרכז השופכה, כאשר האוריינטציה הכללית היא לבצע פעולות כירורגיות זעיר פולשניות על מנת לאפשר שיקום מהיר.

ניתוח ה- TVT (Tension Free Vaginal Tape) , שנחשב לפעולה כירורגית חדשנית יחסית, מתבסס על יצירת מתלה באמצעות סרט שמונח בין הרצפה לבין צינורית השתן ומרים את צינורית השתן למקומה. הסרט מוחדר על ידי ביצוע חתך בדופן הנרתיק והשתלת הסרט, וכך למעשה נוצרת תמיכה מתחת לצוואר שלפוחית השתן, דבר המסייע בסגירת השופכה בעת עליית הלחץ התוך בטני. מדובר בניתוח קצר, אשפוז קצר וסיבוכים מועטים יחסית, אך ניתוח זה אינו פותר בעיה של צניחת איברי האגן, שאף היא סיבה לאי נוחות וסבל רב בקרב נשים. 

הסימפטומים לצניחה של איברי האגן הם קושי במתן שתן, עצירות, תחושת גוש ותכיפות במתן שתן, דחיפות ותכיפות במתן שתן, תחושת כבדות באגן הירכיים או בנרתיק, דלקות חוזרות ונשנות בשלפוחית השתן, אי נוחות או כאב בעת קיום מגע מיני וכאבים בגב התחתון.

טיפול בהחדרת רשת סינטטית ביחידה לאורו-גניקולוגיה במרכז הרפואי תל-אביב החלו לאחרונה לטפל בבעיה של צניחת איברי האגן באמצעות טכנולוגיה זעיר פולשנית- החדרת רשת סינטטית רכה המותאמת לכך דרך הנרתיק, לתמיכת איברי האגן ש"צנחו" ממקומם האנטומי הטבעי. רשת זו למעשה מחליפה את שרירי האגן הפגועים ורקמות החיבור המדולדלות, ונוטלת על עצמה את תפקיד התמיכה באיברים אלה.

הרשת משמשת למעשה כערסל תמיכה ההופך לחלק בלתי נפרד מהרקמה הטבעית, כשהרקמה הטבעית חודרת לתוך הנקבוביות של הרשת ומתמזגת איתה. ניתוח זה מתאים לנשים הסובלות מצניחה של איברי האגן השונים, דוגמת שלפוחית השתן, כיפת הנרתיק, החלחולת (רקטום), המעי הדק והרחם, ומהווה חלופה לניתוחים בטניים ולדנים הכרוכים בפתיחה גדולה יותר, בקיבוע איברים באמצעות תפרים ולעיתים אף בכריתת רחם.

לסיכום, היות וסיכוי ההצלחה של ההתערבות הכירורגית הראשונה גבוהים בהרבה מזו השנייה, מומלץ לפנות לאורו -גניקולוג מומחה ובעל ניסיון, על מנת להתאים את התכנית הטיפולית היעילה ביותר.